#3 Ursachen für fehlerhafte F-Diagnosen in der Patientenakte

Fehlerhafte F-Diagnosen, die versicherungsrechtlich als besonders gefahrerheblich gelten, entstehen meist durch Nachlässigkeit, Missverständnisse oder systemische Abläufe. Beispiele:

Administrative Codierungsfehler wie Tippfehler („Wurstfinger“ des Personals), falsch angewandte ICD-Codes für Verdachts- oder Ausschlussdiagnosen (DD-Diagnosen), unsaubere Lesart von Arzt-Hieroglyphen oder Datenübertragungsfehler.

Codierung von Lebenskrisen und Reaktionen, zum Beispiel eine Krankschreibung, die ursächlich auf eine stressige Lebenssituation (Jobverlust, Trauerfall, Erschöpfungszustand) zurückzuführen ist. Obwohl die Symptome transient sind, erscheint die Diagnose in der Akte als behandlungsbedürftige Störung.

Automatische Abrechnungssysteme können unpräzise Symptome oder Nebendiagnosen „optimieren“, was zu einer unzutreffenden Aufblähung der Akten führen kann.

Es ist selten der Betrug, sondern zumeist schlicht menschliches Versagen.

#4 Die Rechtsfolgen nach Paragraf 19 VVG

Die rechtlichen Konsequenzen einer unzutreffenden oder unvollständigen Beantwortung der Gesundheitsfragen sind in Paragraf 19 ff VVG klar geregelt: Rücktritt, Anfechtung und Kündigung, „gerne“ auch in Kombination. Dies kann zum rückwirkenden Totalverlust des Versicherungsschutzes führen.

Das Problem ist die Beweislast im Streitfall vor Gericht. Der dokumentierten Krankenakte wird meist ein höherer Beweiswert zugeschrieben als der subjektiven Aussage des Versicherten. Auch wenn der Versicherte den Inhalt nicht kannte. Die Versicherungen höhlen hier auf unfaire Weise ein Schutzrecht des Versicherten aus, denn eigentlich dürfte sie seine Akten-Unkenntnis nicht gegen ihn verwenden. Aber sie spielen ihre Machtposition oft unfair aus.

Der Versicherungsnehmer trägt somit das Risiko für fehlerhafte Dokumentationen Dritter und ist in der indirekten Pflicht, diese vor Antragstellung zu identifizieren und zu korrigieren.

#5. Strategien zur Risikominimierung: Aktive Aktenaufbereitung

Angesichts der dargestellten Problematik ist die professionelle und proaktive Aufbereitung der Gesundheitsdaten unerlässlich. Die Devise lautet auf Kooperation statt Konfrontation.

Der Versicherte sollte erst seine GKV-Akte einholen, hilfsweise artverwandte Ersatzdokumente. Diese wird dann mit dem Vermittler oder einem qualifizierten Dienstleister bearbeitet, auf dass anonyme Voranfragen gestellt werden können. Mit diesen kann die Versicherbarkeit im Vorfeld geklärt werden.

Etwaige Fehler in der Akte können dabei vor der Antragsstellung korrigiert werden. Damit wird der Zeitdruck einer VVA-Prüfung vermieden, falls die Versicherung sich vom Vertrag lösen will.

Die Aufgabe der Versicherungsbranche und der Ärzteschaft muss es sein, gemeinsam auf eine korrekte und kundenorientierte Lösung hinzuwirken. Dafür muss man verstehen, dass Ärzte selten betrügen und kaum monetäre Anreize haben.